Morbidité maternelle sévère

Coordinateurs

Catherine Deneux-Tharaux, Gilles Kayem (PUPH Obstétrique)

Cadre général

Si la grossesse et l’accouchement constituent des évènements physiologiques de la vie de la femme, ils se compliquent parfois d’évènements morbides sévères, pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la femme et potentiellement responsables de séquelles. Ces situations concernent environ 1% des femmes pendant leur grossesse, leur accouchement ou les suites de celui-ci. L’importance relative des différentes causes est variable, selon les contextes et les définitions adoptées.

L’intérêt pour l’étude des évènements maternels sévères est relativement récent, l’essentiel des travaux d’épidémiologie périnatale et des politiques de soins s’étant longtemps centré sur la santé de l’enfant. Pourtant, l’évolution actuelle du profil des femmes enceintes –plus âgées, de corpulence croissante, plus fréquemment porteuses de pathologies chroniques– ainsi que les controverses sur certaines pratiques obstétricales –par exemple l’accouchement par césarienne– rendent primordiale une meilleure connaissance des facteurs modulant le risque de morbidité maternelle sévère.

Objectif général

Notre objectif est de développer les connaissances sur les déterminants de la santé maternelle dans ses formes les plus pathologiques: mortalité et morbidité maternelle sévère, avec un intérêt particulier pour les déterminants liés aux pratiques obstétricales et à l’organisation des soins, pour proposer de nouvelles pratiques ou une amélioration de la prise en charge existante.

Notre approche combine des objectifs descriptifs, étiologiques, et d’évaluation d’interventions.

Grands thèmes

Les complications maternelles sévères sont étudiées de façon globale ou par cause spécifique.

Nos travaux de recherche sont organisés autour de 3 thèmes :

  1. Améliorer la mesure des complications maternelles sévères : étudier la validité des bases de données permanentes  pour identifier les femmes présentant de telles complications; proposer de nouvelles définitions et méthodes de mesure. Ce volet de recherche peut conduire à la proposition d’instruments améliorés, ou à la simple caractérisation des limites des instruments existants, ce qui en permet un usage pertinent. Au-delà de l’objectif de disposer d’instruments optimaux pour la recherche, nos travaux cherchent aussi à décliner ces mesures sous forme d’indicateurs utilisables pour la surveillance, quand cela est possible et utile. Ce volet  concerne notamment les morts maternelles, la morbidité maternelle sévère considérée globalement,  les hémorragies sévères, le placenta accreta.
  2. Identifier les déterminants de ces complications : sont ciblés des caractéristiques individuelles des femmes (par exemple le statut social, l’obésité), des aspects de prise en charge de leur grossesse ou de leur accouchement (notamment la voie d’accouchement), des aspects d’organisation des soins (par exemple la taille ou les ressources humaines de la maternité), et les interactions entre ces catégories. Par ailleurs, l’impact de ces déterminants est étudié aux différentes étapes du continuum de morbidité maternelle, de la complication débutante jusqu’à la mort, quand cela est pertinent et que les données le permettent.
  3. Evaluer la prise en charge préventive et curative des femmes présentant ces complications sévères :Cet axe combine :- une approche observationnelle : l’objectif de ce volet est de décrire la réalité et la variabilité des pratiques cliniques relatives à la morbi-mortalité maternelle, d’évaluer leur conformité aux recommandations ou à la littérature, et d’identifier  les facteurs modulant cette adéquation, en termes de caractéristiques individuelles, et de caractéristiques des maternités.– et une approche interventionnelle dont l’objectif est de  tester l’impact d’interventions spécifiques visant à diminuer l’incidence de ces complications maternelles,  dans le cadre d’essais randomisés –randomisation individuelle ou en cluster-, selon des hypothèses générées le plus souvent par les résultats des études observationnelles.Ce volet concerne notamment les hémorragies obstétricales sévères, le placenta accreta, et les soins de réanimation.

Principales sources de données

  1. Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle (ENCMM) : Etude nationale permanente depuis 1996 incluant toutes les morts maternelles en France, et coordonnée par notre équipe ; 1200 cas inclus depuis 1996.
  2. Etude EPIMOMS : Etude pluri-régionale française conduite en 2013 ayant inclus 2540 femmes présentant une complication maternelle sévère et un échantillon représentatif de 3600 femmes sans complication grave, coordonnée par notre équipe.
  3. Etude Paccreta : Etude plurirégionale française conduite en 2014-2016 et ayant inclus 660 femmes à risque de et/ou avec placenta accreta, suivie jusqu’à 1 an après l’accouchement, coordonnée par notre équipe.
  4. Essais randomisés : sur le thème de l’hémorragie du postpartum, essais avec randomisation individuelle ou en cluster, coordonnés par notre équipe ou en collaboration. Outre l’objectif spécifique de chaque essai, ils permettent une exploitation secondaire des données pour des études à visée étiologique.
  5. Bases de données médico-administratives : Notre équipe a développé une expertise dans le traitement et l’utilisation de la base nationale de données hospitalières du PMSI pour l’étude de la morbi-mortalité maternelle.

Principales publications depuis 2011

Les personnes qui participent à ce thème

Elie Azria (Obstétricien, Epidémiologiste, Université Paris Descartes), Marie-Pierre Bonnet (Anesthésiste Réanimatrice, Epidémiologiste, Université Paris Descartes), Nathalie Codet (Assistante), Anne Chantry (Sage-femme, Epidémiologiste, Université Paris Descartes), Coralie Chiesa (Chef de projet),  Catherine Deneux-Tharaux (Epidémiologiste, Inserm), Jeanne Fresson (Epidémiologiste, CHU de Nancy), François Goffinet (Obstétricien, Epidémiologiste, Université Paris Descartes), Gilles Kayem (Obstétricien, Epidémiologiste, Université Pierre-et-Marie-Curie), Diane Korb (doctorante), Geneviève Plu-Bureau (Gynécologue, Epidémiologiste, Université Paris Descartes),  Monica Saucedo (Chef de projet, statisticienne, Inserm), Priscille Sauvegrain (Sage-femme, Sociologue, université Pierre-et-Marie-Curie), Aurélien Seco (Statisticien), Ayesha Siddiqi (doctorante)

Principales collaborations

Nationales

  • Réseaux de  périnatalité français
  • Unité de Recherche Clinique Paris Centre
  • Pôle IMER des Hospices Civils de Lyon, EA 4129 Université Lyon1
  • Santé Publique France et  CépiDC (sur les questions de mesure et d’indicateurs dans les bases de données médico-administratives)

Internationales

  • Réseau INOSS (International Network of Obstetric Survey Systems): réseau essentiellement européen d’équipes conduisant des études en population sur les complications rares et graves de la grossesse et de l’accouchement ;
  • National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford, UK
  • Equipe d’épidémiologie de la reproduction et de la santé des adolescents de l’Ecole Nationale de Santé Publique, Fio Cruz, Rio, Brésil.